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Patologias

Dra. Eliana Cunha Lima
Ortoptista/Terapeuta em Visão Subnormal
Escola Paulista de Medicina/SP

Albinismo

- pele e olhos despigmentados
- acuidade visual 20/200 ou pior (causa: hipoplasia de fóvea)
- nistagmo, em geral, presente
- alta miopia com astigmatismo moderado
- comum esotropia
- não há alteração no campo visual
- não há progressão da doença com a idade
- o adulto pode desenvolver catarata (em geral nuclear)
- pode ser submetido à cirurgia de catarata
- não há restrições às atividades da vida diária
- proteger a pele com filtros solares (U.V.)
- ofuscamento intenso
- não deixar a criança no carrinho “tomando sol” ou mesmo olhando para o Sol
- promover o uso de bonés e óculos escuros ou filtros oculares
- se indicado, estimular o paciente e os familiares ao uso de óculos bifocais
- se indicado, o uso de telelupas pode auxiliar psicologicamente o paciente
- aconselhamento vocacional
- aconselhamento genético

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Aniridia

- ausência parcial ou total da íris
- aplasia ou hipoplasia macular
- alterações corneanas
- hipertensão ocular nas crianças maiores e em adultos jovens
- pesquisar tumor de Wilms a partir da primeira semana de vida através de ultrassom ocular
- fotofobia intensa
- dificuldade de movimentação em ambientes externos
- reduzida sensibilidade ao contraste (baixa velocidade de leitura)
- visão noturna normal
- acuidade visual ao redor de 20/200 (hipoplasia macular)
- visão de cores inicialmente normal com piora à medida que o glaucoma se desenvolve, principalmente quando há vascularização ou opacidade corneana.
- glaucoma de difícil controle
- ofuscamento importante limita as atividades externas
- orientar iluminação dirigida para atividades visuais
- usar filtros cinzas
- magnificação da imagem é bem aceita
- usar letras grandes para leitura
- lápis preto forte
- lentes de contacto cosméticas

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Afacia Binocular

- ausência cirúrgica total do cristalino
- alterações corneanas podem existir por trauma cirúrgico
- hipertensão ocular nas crianças operadas de catarata congênita e em adultos idosos
- fotofobia intensa
- dificuldade de movimentação em ambientes externos devido à baixa noção de profundidade (óculos acima de + 12,00)
- reduzida sensibilidade ao contraste (baixa velocidade de leitura)
- visão noturna normal
- acuidade visual ao redor de 20/200 (quando coexistir degeneração senil de mácula)
- visão de cores inicialmente normal que pode piorar com o desenvolvimento do glaucoma
- glaucoma por catarata congênita é de difícil controle

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Catarata com contra-indicação cirúrgica

Causas possíveis: risco anestésico, problemas cardiovasculares em geral, estado mental, problemas de coluna
- visão borrada
- baixo contraste
- ofuscamento
- fotofobia
- alteração na percepção de cores (enfraquecimento da tonalidade)
- visão noturna melhor que a diurna
- perda da capacidade de leitura
- miopização
- pode não existir alteração no campo visual
- não refere dificuldade de visão de objetos próximos
- a luz solar provoca ofuscamento e borramento (midriáticos)
- iluminar diretamente os objetos com luz incandescente
- evitar luzes fluorescentes

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Coloboma (de íris, de coróide e de papila)

- acuidade visual reduzida quando envolver a papila (20/200 ou menor)
- em geral existe defeito no campo visual superior
- fotofobia ocasional
- comumente associados a microftalmia, anormalidades de face e cabeça, retardamento mental e polidactilia
- necessitam iluminação dirigida
- lentes de contato cosméticas

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Opacidades Corneanas

- quadro clínico variável de uma irregularidade superficial até uma cicatriz causada por infecção ou trauma
- baixa de acuidade visual para longe e perto, dependendo do envolvimento corneano e do nível de iluminação
- ofuscamento comum
- fotofobia
- redução na sensibilidade ao contraste
- em geral, não existe alteração no campo visual
- muitas distrofias são progressivas
- há perda do contraste e baixa de visão em ambientes externos com luz solar forte
- são pacientes que aceitam bem livros falados, bengala, guia vidente
- usam com facilidade canetas hidrocor preta em papel branco
- aceitam bem lentes absortivas

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Retinopatia Diabética

- classificam-se em dois grupos: tipo I ou insulino dependente ou juvenil; e tipo II ou insulino independente ou do adulto.
- classificam-se em dois estágios: não proliferativa ou intraretiniana ou background; e proliferativa ou intravítrea.
- não- proliferativa: a acuidade visual não é afetada, a menos que exista edema cistóide de mácula, exsudatos foveais, ou hemorragias. A acuidade visual pode variar de um dia para outro e usualmente pode chegar a 20/200. O aumento na taxa sangüínea de glicose provoca miopização.
- proliferativa: a acuidade visual varia de 5/200 a 20/200, podendo chegar à cegueira completa. Hemorragias vítreas podem demorar meses para serem reabsorvidas ou serem tratadas cirurgicamente.

Observações gerais:

- todas as alterações de campo visual poderão surgir e inclusive sofrer alterações para melhor ou para pior durante a evolução da doença
- o tratamento mais atual consiste na fotocoagulação da retina com laser de argônio. Este tratamento promove uma redução da sensibilidade do contraste, cores, movimentos e visão noturna. A não realização da fotocoagulação faz com que o quadro evolua para a cegueira mais rapidamente.
- são pacientes que também apresentam hiporeflexia e perda da sensiblidade táctil - dificuldade no aprendizado do Braille.
- queixam-se de não enxergar os números nas seringas de insulina (existem seringas especiais)
- o paciente deve ser reavaliado em suas queixas com freqüência maior que a habitual
- atenção: são pacientes suscetíveis a variações de humor e stress, com dificuldade em aprendizado para treinamento e mobilidade (revolta com a doença). Por isso, orientar situações de autoproteção e emergência
- aumentar a iluminação local
- apoio psicoterápico, preferencialmente em grupo (grupo com igualdade de desenvolvimento visual)

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Glaucoma

- é uma patologia na qual a dificuldade de drenagem do humor aquoso promove o aumento da pressão ocular e, conseqüentemente, isquemia óptica, evoluindo para atrofia óptica.
- o tratamento clínico pode envolver o uso de drogas que possuem diversos efeitos colaterais que devem ser considerados:
Drogas anticolinesterásicas – (ecotiofato) – provoca estreitamento da pupila (miose) com importante redução no campo visual, dor causada por espasmos de acomodação (leitura), cistos pupilares, catarata, diarréia, náusea.
Agentes beta-bloqueadores (timolol) – alergias, espasmo brônquico, asma, bradicardia
Carbacol – o mesmo que a pilocarpina. Usada quando existir alergia à pilocarpina
Inibidores da anidrase carbônica – comprimidos usados por via oral que promovem diurese acentuada e perda de potássio – fadiga, falta de apetite, perda de peso, mal estar gastrointestinal, sensação de baixa circulação sangüínea das extremidades, formigamento
Epinefrina – a alergia tópica é comum. Pode provocar edema macular cistóide em afácicos, taquicardia e ansiedade.
Pilocarpina – miopia, constricção pupilar, náusea, tremor, bradicardia, alergia conjuntival e das pálpebras
- o paciente, em geral, apresenta ofuscamento quando em locais iluminados ou fora de casa e de iluminação insuficiente em ambientes internos mesmo quando não existem ainda alterações de campo visual.
- o quadro acima provoca insegurança em andar na rua.
- com a evolução do processo há constricção do campo visual com piora da sensação de insegurança.
- não há melhora na leitura com magnificação da imagem
- drogas que promovam constricção pupilar pioram ainda mais o quadro
- a cirurgia poderá trazer redução no campo visual e estabilidade da pressão
- deve ser encontrado o nível ideal de iluminação quer dentro quer fora de casa. Uma vez atingido, há melhora no contraste com bom aproveitamento do resíduo visual.
- em geral, desenvolvem catarata com perda de brilho, luminosidade, contraste e fadiga visual.
- respondem bem ao uso do tiposcópio.
- usar óculos com lentes amareladas (filtros âmbar) melhora a performance visual
- devem receber treinamento em orientação e em mobilidade assim que diagnosticado o quadro.

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Hemianopsias Homônimas

- o campo visual central pode ser normal quando as fibras da mácula não são afetadas
- pacientes referem-se à sensação de que um dos olhos está com a visão borrada
- referem esbarrar em objetos
- não são percebidas em pacientes usuários de cadeiras de rodas até que recuperem a capacidade motora
- quando a hemianopsia homônima é direita os pacientes referem que durante a leitura, ao atingirem o meio da página, não conseguem continuar até o final da linha. O quadro é mais grave quando o paciente apresenta dominância cerebral esquerda. Há melhora na capacidade de leitura quando se recomenda que o paciente mantenha o dedo indicador sobre as letras visualizadas.
- respondem bem ao uso de lentes prismáticas com a base dirigida para o campo lesado (base direita para hemianopsia direita) – máximo de 10 prismas
- espelhos colados nas armações de metal também poderão trazer benefícios quando posicionados monocularmente
- reagem mal a treinamentos de orientação e mobilidade, principalmente quando a mácula estiver em boas condições.

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Ceratocone

- ocorre em pacientes jovens
- etiologia desconhecida
- usualmente bilateral freqüentemente assimétrica.
- astigmatismo miópico irregular, afinamento da córnea, edema, roturas das camadas internas da córnea (opacidade).
- nas fases iniciais, respondem bem ao uso de lentes de contato rígidas. Evoluem para o transplante de córnea.
- os sintomas são de borramento da visão, distorção da imagem (objetos estão alongados), a luz artificial tem aspecto de “pôr do sol”, com os raios provocando ofuscamento.
- pode existir diplopia monocular
- em geral, não existe alteração no campo visual.
- pode ocorrer em associação a aniridia, fibroplasia retrolental, síndrome de Down, síndrome de Marfan, doenças oculares alérgicas com prurido intenso
- os pacientes devem ser orientados quanto a traumas inadvertidos de córnea, como esportes violentos, mergulho ou salto de pára-quedas, natação em locais com água muito clorada, uso abusivo de lentes de contato.
- em geral, existe ofuscamento.

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Doença Macular

- principal causa de visão subnormal em todo o mundo
- as causas podem variar em degenerativas, inflamatórias, tóxicas, vasculares e distróficas
- perda de detalhes na visão para longe
- dificuldade para ler
- ofuscamento
- diminuição ou perda da visão de cores (atenção aos sinais de trânsito!)
- distorção de imagem nas fases iniciais
- quando existe lesão foveolar completa, a acuidade visual gira ao redor de 20/200
- a acuidade visual final será sempre proporcional ao tamanho, densidade e localização do escotoma
Doença Macular
- as causas mais freqüentes são:

No idoso:

– Degeneração (atrofia) macular senil
– Descolamento disciforme da mácula (seroso ou hemorrágico)

No jovem:

– Doença de Stargardt
– Distrofia coroideana central areolar
– Drusas dominantes

Doença Macular

Abaixo são descritas as três doenças maculares mais comuns:

- Degeneração Senil de Mácula

Caracterizado pela desorganização e perda do pigmento no epitélio pigmentar da mácula, áreas de atrofia, formação de várias drusas ao redor da mácula (de aspecto metálico), pequenos descolamentos serosos, degeneração cistóide e buracos lamelares. O reflexo foveal está ausente. O único tratamento até o momento são os auxílios para visão subnormal.

- Degeneração Disciforme da Mácula

Nos estágios iniciais da doença, ocorre apenas o descolamento seroso do epitélio pigmentar sem grandes alterações na acuidade visual, com exceção de mudança da forma da imagem (metamorfopsia)
À medida que a doença evolue, surgem novos e frágeis vasos sangüíneos abaixo e dentro do epitélio pigmentar. Estes sangram e formam cicatrizes. Nesta fase, se o campo visual demonstrar um escotoma de 10 graus, o paciente apresenta muito baixa acuidade visual.
Quando, na fase de neovascularização, é realizada a fotocoagulação a laser, o prognóstico visual é melhor. Quando isso não ocorre, a acuidade visual pode chegar de 20/800 a 20/280.
O uso de filtros reduz o ofuscamento e melhora o contraste.

Doença de Stargardt

É uma distrofia que se inicia em adolescentes ou ao redor dos 20 anos de idade
O aspecto fundoscópico característico é típico com a fóvea com aspecto ovalado em bronze batido com uma área circular parafoveal com manchas esbranquiçadas (também chamado de flavimaculatus – provavelmente uma mesma manifestação da mesma doença)
A acuidade visual diminui progressivamente e freqüentemente permanece em 20/200
A queixa maior consiste no grande escotoma circular de fixação que impede a leitura
O eletroretinograma é normal e o potencial evocado visual é anormal
É doença autossômica recessiva

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Nistagmo

- é o movimento rítmico, oscilatório, involuntário de uma ou dos dois olhos.
- é um sinal neuro-ocular de desordem ou do sistema visual-sensorial ou do sistema óculo-motor. Não é um diagnóstico.
- se a etiologia da doença está no sistema visual-sensorial, o nistagmo será pendular com oscilações iguais. A causa é devida à perda da visão bilateral, seja congênita, seja adquirida nos primeiros 3 anos de vida.
- qualquer defeito na transmissão da imagem, seja por uma opacidade corneana, catarata, corioretinite, desordens dos fotorreceptores ou atrofia óptica, provoca o nistagmo. Se a etiologia não for evidente, deve-se proceder à fundoscopia e/ou eletroretinografia.
- se a etiologia da doença estiver no sistema óculo-motor, o nistagmo é do tipo em “solavancos”, com componentes rápidos e lentos. Freqüentemente, é adquirida, embora exista uma grande variedade congênita reduzindo a visão para 20/40 ou 20/60.
- A variedade adquirida pode ser causada por desordem nas vias ópticas, cerebelo ou ouvido interno.
- A causa pode ser estabelecida pela presença de outros sintomas neuro-oftalmológicos e com testes neuro-otológicos.
- O tratamento é dirigido para a causa
- O nistagmo é freqüentemente assintomático
- A visão pode ser melhorada através do exame do óculos
- Torções de cabeça podem promover melhora na visão
- O uso de prismas pode melhorar a visão

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Atrofia Óptica

- Diminuição da acuidade visual
- Diminuição na percepção de cores
- Diminuição na sensibilidade luminosa
- Reflexo pupilar à luz reduzido ou abolido
- São causas: hereditariedade, isquemia, toxicidade, inflamação e trauma
- Outras causas: retinose pigmentar, degeneração de cones da mácula, amaurose congênita de Leber
- Escotoma central e depressão no campo periférico
- Acuidade visual entre 20/60 e 20/200

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Descolamento de retina

Ocorre quando a retina sensorial separa-se do epitélio pigmentar da retina
Os pacientes portadores de visão subnormal são aqueles que não puderam ser submetidos à intervenção cirúrgica
Tipos de descolamento:
– regmatogênico – é a forma mais comum, O epitélio pigmentar da retina, a retina sensorial e o vítreo são envolvidos em um complicado processo degenerativo, ocorrendo rasgaduras na retina (ou trações) com entrada de humor vítreo subretiniano e descolamento. A fotocoagulação com laser previne o descolamento. Comum em míopes e em pacientes afácicos.
– secundário – não há rasgadura – o fluído coroideo ou retiniano separa a retina. Comum em doenças vasculares e tumores. O tratamento visa estabelecer a causa e submeter o paciente à cirurgia.
– tradicional – bandas tradicionais do vítreo devidas à retinopatia da prematuridade (fibroplasia retrolental), inflamação, hemorragia (diabetes), presença de corpo estranho por trauma, perda vítrea ocorrida na cirurgia da catarata. O tratamento consiste na vitrectomia.
– congênita – retinoquisis juvenil é uma doença vítreo-retiniana ligada ao cromossomo X.

As atividades físicas podem ser restritas em definitivo pelo cirurgião (consultar).
- Aumentar o nível de iluminação
- Os auxílios ópticos podem variar 2 ou 3 vezes nos primeiros 6 meses no pós-operatório
- A magnificação da imagem pode promover melhora na acuidade
- Se houver diplopia, podem ser tentados usos de prismas
- Filtros âmbar melhoram a qualidade visual

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Retinose Pigmentar

- Mais de 12 tipos diferentes são identificados
- Caracteriza-se por alteração na camada pigmentar da retina
- Ocorre também degeneração de cones, bastonetes, e outras camadas da retina
- Perda da visão periférica
- Cegueira noturna
- Trata-se de uma distrofia de cones e bastonetes
- Inicia-se na infância
- Há ofuscamento quando associada à catarata
- Um número significativo de pacientes apresenta surdez

Retinose Pigmentar

- Aproximadamente 50 doenças se associam sendo as mais comuns:
- Síndrome de Usher
- Síndrome de Bassen-Kornzweig: alterações sangüíneas, intolerância gordurosa, alterações nos níveis sangüíneos de vitaminas
- Esfingolipidose cerebral (doença de Tay-Sachs)
- Laurence-Moon-Biedl síndrome – obesidade, polidactilia, surdez, retardamento mental, hipogonadismo.

Retinose Pigmentar

– prognóstico ruim – deve-se preparar o paciente para perda total da visão
– orientar visão noturna
– promover aumento na iluminação
– uso de filtros UV
– auxílios não-ópticos
– promover o uso de bengala
– aconselhamento genético
– recursos não-visuais

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Acromatopsia

- Também chamada de monocromatismo, consiste na ausência ou na anormalidade dos cones retinianos.
- Fotofobia que diminui com a idade
- Redução da acuidade visual em ambientes muito iluminados
- Eletroretinograma fotópico ausente
- Protanopsia – dificuldade para enxergar a cor vermelha
- Deuteranopsia – dificuldade para enxergar a cor verde
- Tritanopsia – dificuldade para enxergar a cor azul
- Monocromatismo – enxerga uma única cor e alguns sinais de cor quando sob iluminação intensa
- Não há defeito de campo visual
- Pode ser necessário o uso de telelupas
- Acuidade visual média 20/200

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Subluxação do Cristalino

- São as síndromes de Marfan, Marchesani, Ectopia lentis
- O cristalino encontra-se posicionado de forma inadequada
- Pode estar associado a outras anormalidades músculo-esqueléticas, cardiovasculares, pulmonares ou genito-urinárias
- A luxação, em geral, é no sentido temporal.
- O olho fica miopizado, em geral.
- Quando o cristalino está muito luxado, o paciente tem o mesmo sintoma do afácico
- Não existe defeito de campo visual
- Pode estar associado a glaucoma e uveíte
- A cirurgia, em geral, é complicada.
- Necessita de iluminação maior
- Acuidade visual 20/200
- Pode existir alteração postural para posicionar o cristalino na posição adequada

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Retinopatias Vasculares

- Em geral, consistem em hemorragias, isquemias, exsudações ou oclusões vasculares secundárias a doenças sistêmicas (diabetes, anemia falciforme, hipertensão arterial, etc.)
- O paciente apresenta queixa somente quando a visão central mostra-se comprometida
- A visão pode ser borrada ou com falha no campo visual
- Acuidade visual varia desde normal até cegueira completa
- Quadro, em geral, evolutivo
- São pacientes que devem receber treinamento desde que diagnosticada a doença

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Capacitação em Orientação e Mobilidade

Novas Perspectivas Inclusivas para Pessoas com Deficiência Visual

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